病例与病历区别(病历与病案的区别)

病历与病案的区别

两者是不一样的。

出院记录，是患者住院诊疗经过的小结，便于以后复诊时参考。

出院证明则是指出院这一时间点的证明。

具体内容

1、入院、出院日期，住院天数。

2、入院时病情摘要及入院诊断。住院期间的病情变化及诊疗经过。

3、出院时情况，包括出院时存在的症状、体征、疾病的恢复程度、后遗症等。

4、出院诊断。

5、出院医嘱：包括注意事项和建议，带回药物名称、数量、剂量、用法。

6．出院记录在出院后24小时内完成；写在门诊病历上的住院经过亦可参考以上要求，但需更加简明扼要，并记录各种主要号码，如住院号、CT、MRI、X线号等。

病历与病案的区别以及归档病案的修改方法

应该在病历交到病案室前更改。现在要求是病人出院后五天之内病历就要交病案室存档。病历是住院病人住院期间的治疗经过和转归情况。他包括治愈，好转或者转院，死亡等。具有一定的发法律依据。所以医生一定要按时完成出院记录不能拖延。

病历和病案是一样吗

《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第七条　医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。　　门（急）诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码，所以是根据身份证查的。

病历和病案的最大区别

《医疗事故处理条例》第16条规定：发生医疗事故争议时，死亡病例讨 论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当 在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医 疗机构保管。条例规定发生医疗事故时患者有权复印或复制客观性病历资料，主观性 病历资料不能复印或复制，只能在医患双方共同在场的情况封存，在进行医 疗事故技术鉴定时共同启封。死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级 医师查房记录、会诊意见、病程记录均属于主观性病历资料。由于主观性病 历资料是记录医务人员对患者病情、治疗进行分析、讨论的主观意见的资 料，可以反映出医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识及其实施医疗 行为的主观动机，因此，在医疗事故技术鉴定中这部分病历资料对于判定是 否属于医疗事故以及责任程度具有重要作用。由于主观性病历资料易成为医患双方和医疗事故技术鉴定专家组关注的 焦点，因此，对其进行封存具有重要意义。首先，封存后可以防止病历资料被修改，保证原始病历资料的真实性。其次，当医疗事故争议进人诉讼程序 时，主观性病历资料也可能成为人民法院审理、判决的证据之一，而人民法 院的判决结果将直接影响到医患双方的切身利益。第三，通过封存可以增加 病历的可信度，有效地防止涂改、隐匿、抢夺病历等行为的发生。封存主观性病历资料时必须是医患双方共同在场。由于病历资料是专家 组进行医疗事故技术鉴定的直接证据之一，其真实性可以直接影响鉴定结论 的作出。因此，为了避免医患双方对证据真实性的质疑，只有在双方共同在 场的情况下，才能消除疑虑，保证鉴定工作的顺利进行。在场的医患双方当 事人应具有完全民事行为能力，均保证在2人以上。通常封存的病历应为原件，但是，如果发生医疗事故时患者的治疗过程 尚未终结，也可以封存复印件，封存复印件时医患双方可以共同加盖印记证 明。医疗机构负有保管病历的工作职责，具备保管病历的工作条件，并且在 医疗事故争议中具有重要的举证责任，因此，封存后的复印件由医疗机构负 责保管。同时，为了充分实现医患双方权利的对等，对封存病历进行启封 时，也要医患双方共同在场。对诊断不清、死亡原因不明的死亡病例，需要进行死亡病例讨论，应在 科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师的主持下，于患者死亡一 周内，围绕诊断、治疗、死亡原因进行死亡病例讨论，并将死亡病例讨论的 整理件归病历中装订保存。关于疑难病例讨论记录，由于生命科学的复杂，当前医学的发展中还存 在一些未知的领域，人们对某些疾病的发病原因、病理过程、诊治方法等尚 未完全认知，同时，由于人体个体差异而导致的疗效不同，甚至与预期效果 差异较大，因此，疑难病历讨论的重要作用日益突出，实现了具体问题具体 分析。疑难病例讨论记录在病历中目前主要以“科查房”。“科主任查房”、或 “专业组查房”形式记录，是上级医师查房记录的主要内容之一，一般是科 主任或副主任医师以上医师对诊断不清。治疗不顺利或危重的疑难病例进行 查房，根据具体情况组织讨论，解决疑难病例的诊断和治疗问题。关于病程记录、上级医师查房记录和会诊意见，住院医师要把重要情况记入病程记录中，同时，由于医疗工作实行三级医师负责制，住院医师还要记录上级医师查房情况。对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例还要进行会诊并记录会诊情况。

病历与病案的区别是什么?

两者是不一样的。

出院记录，是患者住院诊疗经过的小结，便于以后复诊时参考。

出院证明则是指出院这一时间点的证明。

具体内容:

1、入院、出院日期，住院天数。

2、入院时病情摘要及入院诊断。住院期间的病情变化及诊疗经过。

3、出院时情况，包括出院时存在的症状、体征、疾病的恢复程度、后遗症等。

4、出院诊断。

5、出院医嘱：包括注意事项和建议，带回药物名称、数量、剂量、用法。

6．出院记录在出院后24小时内完成；写在门诊病历上的住院经过亦可参考以上要求，但需更加简明扼要，并记录各种主要号码，如住院号、CT、MRI、X线号等。

病历与病案的区别在哪

只能复印病历，不能带走原件，复印完了还得还回去要是弄丢了那就是医院的责任了，你可以让他补起来，现在都是在电脑里存了档的一般来说，弄丢的还是很少的，他要交给病案室登记的保管

病历与病案的区别与联系

　　医疗，科研，公安，司法机构及人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门　　《医疗机构病历管理规定（2013年版）》　　第十五条 除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。　　第十六条 其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。　　第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:　　

病历与病例区别

既往史，个人史，家族史，婚育史等是书写完整病历的规定和要求，主要是了解患者这些方面的具体情况。这样的病历又叫大病历。

　　大病历是完整病历的通称。大病历一般是指临床医师在诊疗计划中的全部记录和总结，它反应了疾病的全过程，包括病人的发病，病情演变、转归和诊疗计划。完整病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据，也是临床、教学、科学研究的真实可靠的素材，更是重要的法律依据。编写系统而完整的病历是医师必须掌握的一项基本技能，临床医师必须努力学习，以极端负责的精神和实事求是的科学态度，进行病历的采集和编写。

　　包括以下内容：

　　1 一般项目

　　2 主诉

　　3 现病史

　　4 既往史

　　5 系统回顾

　　6 外伤及手术

　　7 过敏史

　　8 个人史

　　9 婚育与月经

　　10 家族史

　　11 体格检查

　　▪ 生命体征

　　▪ 一般情况

　　▪ 皮肤及粘膜

　　▪ 淋巴结

　　▪ 头部及器官

　　▪ 颈部

　　▪ 胸部

　　▪ 桡动脉

　　▪ 周围血管征

　　▪ 腹部

　　▪ 肛门及直肠

　　▪ 外生殖器

　　▪ 脊柱及四肢

　　▪ 神经系统

　　▪ 专科情况

　　12 器械检查

　　13 摘要

　　14 最后诊断

　　15 初步诊断

　　16 依据及鉴别

　　17 诊疗计划

　　18 记录备查